jo.jedlinsk.pl
Biuletyn Informacji Publicznej
 Gminy Jedlińsk www.jedlinsk.pl
Wykaz danych o środowiskuGOPS w Jedlińsku > Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla dziecka strona główna 

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla dziecka
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności dla dziecka
 

 

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

 

 

Imię i nazwisko dziecka.....................................................................................................

Nr PESEL dziecka.............................................................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka.....................................................................................

Adres zamieszkania dziecka............................................................................................

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka....................................................

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka.............................................................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka............................................

 

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Radomiu

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:

-zasiłku pielęgnacyjnego

-inne(jakie)……………………………………………………………………………………

 

Oświadczam, że

1.dziecko pobiera/ pobierało zasiłek pielęgnacyjny,

2.składano/ nie składano uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

kiedy………………………………………………………………………………………..

z jakim skutkiem……………………………………………………………………………

3.dziecko może/ nie może przybyć na badanie przedmiotowe( jeżeli nie to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby),

4.w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

 

 

Oświadczam że, zawarte we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

 

Do wniosku załączam posiadana dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

 

 

 

………………………………………

(podpis przedstawiciela ustawowego dziecka)

 

 

Opublikowane przez: .... ... | Autor: Monika Gałek | Data wprowadzenia: 2013-02-12 14:06:23 | Data modyfikacji: 2013-02-13 11:33:52.

Zobacz:
 Informacje ogólne .  Akty prawne .  Pomoc Społeczna  .  Formularze .  Praca .  Ogłoszenia .  Przetargi .  Wdrażane Programy .  Sprawozdania .   . 
Data wprowadzenia: 2013-02-12 14:06:23
Data modyfikacji: 2013-02-13 11:33:52
Autor: Monika Gałek
Opublikowane przez: .... ...

  Biuletyn Informacji Publicznej - jo.jedlinsk.pl