Nr sprawy: .............................                                                                  ...................................................

miejscowość i data

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Imię i nazwisko .................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ..................................................... PESEL ..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../.....

Adres zameldowania (stały, czasowy) ...............................................................................................................

Adres pobytu (korespondencyjny) .....................................................................................................................

................................................................................................ telefon.................................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Stopniu Niepełnosprawności

w Radomiu

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:*

□  szkolenia,

□  odpowiedniego zatrudnienia,

□  korzystania z rehabilitacji,

□  korzystania z systemu pomocy społecznej,

□  konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

□  uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,

□  korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji.

□  korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. l -Prawa o ruchu drogowym ze względu

      na ograniczenia sprawności ruchowej
□  korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów (jakich?) ....................................

..............................................................................................................................................................................

□  uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.

Uzasadnienie wniosku:

l.   sytuacja społeczna: stan cywilny ........................................... stan rodzinny ................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania:

-    wykonywanie czynności samoobsługowych                samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

-    prowadzenie gospodarstwa domowego                       samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

-    poruszanie się w środowisku                                        samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

2.   korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:                 niezbędne / wskazane / zbędne* (właściwe zakreślić)

(jakiego?) .......................................................................................................................................................

3.   sytuacja zawodowa: wykształcenie ...............................................................................................................

/zawód. ............................................................. obecne  zatrudnienie ..........................................................

Oświadczenia:*

1.  Pobieram / nie pobieram* świadczenie z ubezpieczenia społecznego                   renta / emerytura,*

od kiedy? ................................................................................................................................................

2.  Aktualnie   toczy   się   /   nie   toczy   się*   w   mojej   sprawie   postępowanie   przed   innym   organem orzeczniczym, podać jakim .....................................................................................................

3.  Składałem(am) / nie składałem(am)* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnospraw­ności, jeżeli tak, to kiedy ........................................ z jakim skutkiem ............................................................

..................................................................................................................................................................

4.   Mogę / nie mogę* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.

(Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).

5.   Posiadam ważne orzeczenie podać jakie ................................................................................................

..................................................................................................................................................................

które nie zawiera informacji, będących podstawą do korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów.

6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

7.  Posiadam   / nie   posiadam*   ważne   prawo  jazdy/   pozwolenie   na   kierowanie   tramwajami*
seria i numer .............................................. wydane przez ......................................................................

..................................................................................................................................................................

(podać organ, który wydał uprawnienia do kierowania pojazdami)

OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM

FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE

NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

W załączeniu do wniosku przedkładam:

1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego w ciągu miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,

2.   Posiadaną dokumentację medyczną,

3.   inne dokumenty, podać jakie ..................................................................................................................

........................................................

podpis osoby zainteresowanej

lub jej przedstawiciela ustawowego

Dotyczy wniosków składanych za pośrednictwem Instytucji Pomocy Społecznej

Oświadczam,   że   wyrażam   zgodę   na   złożenie   wniosku   w   sprawie   wydania   orzeczenia  o   stopniu
niepełnosprawności przez ..................................................................................................................................................................

......................................................

stwierdzenie własnoręcznego podpisu

przez pracownika socjalnego

*niepotrzebne skreślić

......................................................

podpis osoby zainteresowanej